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いのち
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いのち応募フォーム
出演を希望される方は、下記フォームからご応募ください。
ご自宅などへお伺いして撮影させていただきます。
ご応募いただいた方に「いのち」スタッフから連絡させていただきます。
取材VTR及び放送VTRはお渡しできませんのでご了承ください。
テレビ信州ホームページでもご紹介させていただく予定です。

なお、応募状況によっては取材にお伺いできない場合もあります。
申し訳ございませんが、あらかじめご了承ください。

印は必須事項です。必ずご記入ください。
お名前(応募者)
年齢(応募者)
生まれたお子さまとの関係 例)祖父
お子さまが生まれた日 例)2013年10月1日
何人目のお子さまですか?
お子さまの名前
お子さまの名前(フリガナ)
お子さまの性別
電話番号(すぐに連絡が取れるもの) 例)090-1234-5678
メールアドレス(携帯も可)
生まれたお子さまのいる場所 例)病院名・ご自宅の市町村など
メッセージ
(適宜、改行をお願いします)
   
 

※ご記入頂いた個人情報は「いのち」出演者募集以外の目的には利用いたしません。
※個人情報の取り扱いについては、個人情報保護への取り組みをご覧ください。